제증명안내
구비서류 안내
01
환자 동의가 가능한 경우
| 신청인 |
구비서류 |
| 환자본인 |
환자 본인의 신분증 |
| 환자친족 |
배우자
직계존속(부모,조부모)
직계비속(자,손자)
배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
|
환자 본인의 신분증 사본 |
| 신청자의 신분증 사본 |
| 환자 자필서명한 동의서 |
| 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 |
| 대리인 |
형제, 자매
사위, 며느리
보험회사
환자가 지정한 대리인
|
환자 본인의 신분증 사본 |
| 신청자의 신분증 사본 |
| 환자 자필서명한 동의서 |
| 환자 자필서명한 위임장 |
| 환자의 법정대리인 신분증 사본 |
| 신청자의 신분증 사본 |
| 환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서 |
| 환자의 법정대리인이 자필 서명한 위임장 |
| 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 |
02
환자 동의를 받을 수 없는 경우(환자 사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자)
| 신청인 |
구비서류 |
| 환자친족 |
배우자
직계존속(부모,조부모)
직계비속(자,손자)
배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모)
|
신청자의 신분증 사본 |
| 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 |
| 환자의 동의를 받을 수 없음을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 진단서, 행방불명사실 확인서류 등) |
| 대리인 |
친족의 법정대리인
또는 임의대리인이 신청가능
|
친족의 신분증 사본 |
| 가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류 |
| 환자의 동의를 받을 수 없음을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 진단서, 행방불명사실 확인서류 등) |
| 친족이 자필 서명한 위임장(또는 친족의 법정대리인임을 증명하는 서류) |
| 대리인의 신분증 사본 |
- · 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 신분증
- · 가족관계 확인서류는 3개월 이내에 발급받으신 서류만 유효합니다.
발급시간 평일(09:00 ~ 17:30) 토요일(09:00 ~12:30)
양식다운로드 : 상기양식(동의서, 위임장) 은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원진료이용,
제증명 서류 및 약처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다. (2015. 05. 28 개정서식)
03
발급가능한 증명서
외래로 제증명 서류 신청 시 담당 주치의 진료가 있는 날에 가능합니다.
입원환자의 제증명 서류 신청은 퇴원 전일까지만 가능합니다.
증명서 재발급은 구비서류 확인 후 원무과에서 바로 발급이 가능합니다.
| 발급부 |
증명서 종류 |
| 환자친족 |
진단서 (입·퇴원일자, 진단명기재) |
| 입·퇴원확인서 (입·퇴원일자, 진단명기재) |
| 통원확인서(통원일자, 진단명기재) |
| 시술·수술확인서(수술일자, 수술명, 진단명기재) |
| 소견서 |
| 연말정산용 장애인증명서 |
| 대리인 |
상급병실 확인서 |
| 진료비 세부내역서 |
| 연말정산용 납입확인서 |
