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서초프라임 재활요양병원 이용안내
증명서 발급 안내
제증명안내
구비서류 안내
01 환자 동의가 가능한 경우
신청인 구비서류
환자본인 환자 본인의 신분증
환자친족 배우자 직계존속(부모,조부모) 직계비속(자,손자) 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) 환자 본인의 신분증 사본
신청자의 신분증 사본
환자 자필서명한 동의서
가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
대리인 형제, 자매 사위, 며느리 보험회사 환자가 지정한 대리인 환자 본인의 신분증 사본
신청자의 신분증 사본
환자 자필서명한 동의서
환자 자필서명한 위임장
환자의 법정대리인 신분증 사본
신청자의 신분증 사본
환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서
환자의 법정대리인이 자필 서명한 위임장
환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류
02 환자 동의를 받을 수 없는 경우(환자 사망, 의식불명, 행방불명, 의사무능력자)
신청인 구비서류
환자친족 배우자 직계존속(부모,조부모) 직계비속(자,손자) 배우자의 직계존속(시부모, 장인, 장모) 신청자의 신분증 사본
가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
환자의 동의를 받을 수 없음을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 진단서, 행방불명사실 확인서류 등)
대리인 친족의 법정대리인
또는 임의대리인이 신청가능
친족의 신분증 사본
가족관계증명서, 주민등록등본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
환자의 동의를 받을 수 없음을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 진단서, 행방불명사실 확인서류 등)
친족이 자필 서명한 위임장(또는 친족의 법정대리인임을 증명하는 서류)
대리인의 신분증 사본
발급시간 평일(09:00 ~ 17:30) 토요일(09:00 ~12:30) 양식다운로드 : 상기양식(동의서, 위임장) 은 환자대리인이 환자를 대신하여 병원진료이용,
제증명 서류 및 약처방 발급 등을 위해 제출하는 서식입니다. (2015. 05. 28 개정서식)
03 발급가능한 증명서 외래로 제증명 서류 신청 시 담당 주치의 진료가 있는 날에 가능합니다.
입원환자의 제증명 서류 신청은 퇴원 전일까지만 가능합니다.
증명서 재발급은 구비서류 확인 후 원무과에서 바로 발급이 가능합니다.
발급부 증명서 종류
환자친족 진단서 (입·퇴원일자, 진단명기재)
입·퇴원확인서 (입·퇴원일자, 진단명기재)
통원확인서(통원일자, 진단명기재)
시술·수술확인서(수술일자, 수술명, 진단명기재)
소견서
연말정산용 장애인증명서
대리인 상급병실 확인서
진료비 세부내역서
연말정산용 납입확인서